慢性難愈性創(chuàng)面包括感染導(dǎo)致創(chuàng)面、壓力性損傷（壓瘡）、糖尿病合并創(chuàng)面、外傷創(chuàng)面、燒傷創(chuàng)面、動脈性潰瘍、靜脈性潰瘍和放射性皮膚潰瘍等，其發(fā)病率隨著年齡增加而上升，發(fā)病機制復(fù)雜，病程較長，需要多學(xué)科綜合治療。慢性難愈性創(chuàng)面占用了大量醫(yī)療資源，增加了家庭和社會負(fù)擔(dān)，影響患者生活質(zhì)量。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)中心受中國醫(yī)師協(xié)會《中國創(chuàng)面修復(fù)科建設(shè)“1239”三年行動計劃》項目專家組委托，結(jié)合目前慢性難愈性創(chuàng)面治療的現(xiàn)狀，提出了可用于臨床實踐工作的慢性難愈性創(chuàng)面診斷治療思路及相關(guān)臨床路徑。

1.注意創(chuàng)面經(jīng)清洗后的清潔度

（1）減少創(chuàng)面分泌物及細菌數(shù)量。（2）含有次氯酸的自來水沖洗創(chuàng)面，可氧化消毒無機物并有效殺滅細菌。（3）促進壞死組織脫落，使創(chuàng)面濕潤，有利于上皮細胞增殖。（4）對新生的肉芽組織無損傷，有利于創(chuàng)面的早期愈合或為手術(shù)植皮提供良好的局部條件。自來水、涼開水、蒸餾水及經(jīng)專門裝置過濾過的水進行創(chuàng)面清洗已經(jīng)成為臨床常規(guī)。

2.合理清創(chuàng)，避免“過度”或“不徹底”

（1）有效清除壞死組織以減少新生組織生長的障礙。（2）減輕部分嚴(yán)重感染情況下組織間嚴(yán)重水腫的高張力狀態(tài)。（3）徹底開放膿腔，有利于充分引流。（4）減輕細菌負(fù)荷。（5）減少壞死組織分解及降解過程中毒素吸收。“過度”清創(chuàng)清除了具有潛在復(fù)活能力的間生態(tài)組織（包括血管、瀕死的肌腱等），導(dǎo)致創(chuàng)面組織不必要的損失，使得創(chuàng)面進一步擴大。去除壞死組織不徹底的“不徹底”清創(chuàng)也是不可取的，判定組織無活力的標(biāo)準(zhǔn)是：切之不出血、 觸之軟如泥、夾之不收縮。

3.合理進行致病原因的檢查、診斷和鑒別診斷

針對不同的致病因素，給予慢性難愈性創(chuàng)面有針對性的診治：（1）多數(shù)慢性難愈性創(chuàng)面合并細菌感染，且易形成生物膜，使創(chuàng)面長時間停留在炎癥階段，加之細菌的大量繁殖及其分泌的毒性因子，阻滯愈合進程。臨床上尚無判斷創(chuàng)面是否已經(jīng)形成生物膜的金標(biāo)準(zhǔn)，有效的方法主要是分子生物學(xué)技術(shù)。（2）壓瘡最常見發(fā)病部位為足跟和骶尾部。①坐骨等倒圓錐形部位受壓集中、局部壓強大，骨突面易出現(xiàn)充血及破損，形成壓瘡。②反復(fù)搬動或床單皺褶或有渣屑等原因造成的皮膚摩擦力變化，易造成壓瘡。③其他原因，如大小便失禁、出汗、創(chuàng)面滲液等所致過度潮濕的皮膚環(huán)境；活動受限的患者（如脊髓損傷、年老體弱、骨折或外科手術(shù)制動等患者）、全身營養(yǎng)狀況差、局部感覺缺失、各種因素導(dǎo)致的體溫升高、老年患者、吸煙史和各種因素導(dǎo)致的患者應(yīng)激狀態(tài)等。（3）糖尿病的長期高血糖和代謝異?？蓪?dǎo)致糖尿病患者皮膚異常改變，即皮膚“微環(huán)境污染”，而血管神經(jīng)病變則是“微環(huán)境污染”的病理結(jié)局。糖尿病足是指糖尿病患者在局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變共同作用下形成的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。依據(jù)病因?qū)W可分為血管病變、神經(jīng)病變和血管神經(jīng)混合性病變3類。（4）下肢靜脈淤血性潰瘍是由靜脈高壓引起的，動脈缺血性潰瘍是由各種原因造成下肢動脈血流阻塞而側(cè)支循環(huán)尚未建立導(dǎo)致的皮膚壞死性潰瘍。下肢血管疾病可以通過下肢血管彩色多普勒超 聲檢查和動脈數(shù)字減影血管造影等手段診斷。針對由神經(jīng)病變引發(fā)的糖尿病合并下肢潰瘍，可以通過感覺定量測定、肌電圖檢查或音叉振動感覺檢查等手段做出診斷。（5）針對放射性皮膚潰瘍，主要根據(jù)患者的職業(yè)史、皮膚受照史和臨床表現(xiàn)，進行綜合分析做出診斷。

4.給予病因?qū)W治療

慢性難愈性創(chuàng)面感染時，應(yīng)行細菌培養(yǎng)，選用敏感抗感染藥物。針對已經(jīng)形成的生物膜可以選擇進行徹底清創(chuàng)。在清創(chuàng)、抗感染以及增加全身和局部抵抗力的條件下，局部適當(dāng)應(yīng)用一些新型敷料，如含銀敷料等可能會有較大幫助。

壓瘡發(fā)生的核心的病因只有 1個，即局部受到過長時間、過大壓力聯(lián)合作用。在所有壓瘡治療方案中，減壓永遠排在第1位。

糖尿病等全身性疾病，應(yīng)請相關(guān)科室醫(yī)師會診。由血管病變引起的應(yīng)首先重建大血管通路以及微循環(huán)功能，創(chuàng)面以姑息治療為主。通過評估確認(rèn)局部恢復(fù)基本血液供應(yīng)后再實施積極的創(chuàng)面外科處理。

下肢靜脈性皮膚潰瘍在排除下肢動脈病變情況下，下肢靜脈性皮膚潰瘍的治療方案首選壓力治療、抬高患肢等降低靜脈高壓或選擇手術(shù)治療。

5.發(fā)現(xiàn)合并癥并預(yù)防不良轉(zhuǎn)歸

年齡因素、反復(fù)創(chuàng)面處理所致應(yīng)激因素以及慢性創(chuàng)面深度、走行、分支、內(nèi)容物、與周圍組織器官的關(guān)系等因素等均會影響此類患者轉(zhuǎn)歸，需綜合防治。

6.合理及時選擇正確的創(chuàng)面治療方法

慢性難愈性創(chuàng)面的治療是綜合性的，包括創(chuàng)面的保守?fù)Q藥療法、全身營養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)整和基礎(chǔ)疾病的治療、物理治療和高壓氧等輔助治療以及手術(shù)治療。

慢性難愈性創(chuàng)面，若全身情況符合手術(shù)條件，則首選手術(shù)治療。手術(shù)治療是消滅創(chuàng)面的有效手段，不足是創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，特別是需要切取自身組織進行創(chuàng)面修復(fù)，由此產(chǎn)生的功能和外觀的損傷和缺陷應(yīng)充分予以估計和權(quán)衡。

目前臨床采用的慢性難愈性創(chuàng)面的保守治療手段主要包括以高壓氧、超聲波、紅外線、激光、電刺激為代表的物理治療，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)，以FGF和 EGF為代表的生長因子療法，以京萬紅軟膏（主要成分包括地榆、當(dāng)歸、紫草等）等為代表的傳統(tǒng)中藥療法，以高分子合成敷料和人造生物敷料為代表的新型敷料，以富血小板血漿、干細胞和基因治療的生物治療。 

按安全性、時相性、選擇性、有效性原則處理創(chuàng)面，體現(xiàn)病因?qū)W治療理念。在完成創(chuàng)面床準(zhǔn)備后及時做出繼續(xù)保守治療或手術(shù)治療的合理選擇。